診療情報の提供・診療記録の開示について
須崎くろしお病院では、患者さんの知る権利を尊重し、診療情報を提供する事により、患者さんが疾病と診療の内容を十分に理解し、医師及びその他の医療従事者と患者の皆さまとが、共同して疾病を克服できるように努めております。
また、医療従事者等と患者さん等とのより良い信頼関係を目的として、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護および診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を開示または写しの交付をいたします。
診療情報提供書 〔保険請求内〕 | ・病院、診療所、施設等宛・・・２５０点 ・セカンドオピニオン等・・・・５００点 ※１点＝１０円（具体的な料金は患者さんの負担割合によって異なります。 |
画像コピー ※レントゲンやCT/MRIの画像コピーはCD-ROMでのお渡しになります。 | 1. 診療情報提供書の記載がある場合、診療 情報提供書に含まれていますので、別途 請求はございません。 2. 診療情報提供書の記載がない場合、保険 外のため自費となります。 |
●ご希望により診療記録等の開示も行っております。当院で保管されている診療記
録等（診察記録、看護記録、検査結果、画像など）が対象となります。但し、当
院宛に他院より提供された書類などで他院の同意を得られない場合や、診療記録
等の法定保存期間5年を経過し、すでに廃棄されている紙カルテなどは開示でき
ません。
お手続きについて
1 受付窓口で開示希望の旨をお伝えください。担当者から申請書をお渡しし、詳し
い説明を行います。申請書は病院ホームページからもダウンロードが出来ます。
2 申請書受理後、担当医等関係者で検討し、申請者に開示についての回答書を通知
します。
3 職員立ち合いのもとに診療記録の開示またはご提供を致します。
※ご本人確認のため、マイナンバーカード、運転免許証などの身分証明書を提示し
て頂きます。
※患者さん本人以外の代理人の方が申請される場合、患者さんの委任状（同意書）
又は患者さんとのご関係が分かる書類（戸籍謄本等）を提示して頂きます。
基本手数料 | 330円/回 | |
診療記録等の複写 | 白黒コピー | 22円/枚 |
カラーコピー | 55円/枚 | |
レントゲン・CT等画像記録複写 CD-ROM | 330円/枚 | |
不存在証明書 ※申請された診療記録が存在しないことを証明する文書です。 | 550円 | |
医師との面会を希望の場合（最長1時間まで） ※病院側からの面談依頼等による場合は該当しません。 | 5,500円/30分 | |
要約書の作成をご希望の場合 ※要約書の作成には医師との面談が必要です。 | 5,500円 | |
2023年2月1日
お問合せ先：須崎くろしお病院 地域連携／医療相談室
ファイルダウンロード
 | （患者さん・ご家族向け）診療記録等の開示についてのご案内 (2023-02-06 ・ 489KB) |
診療情報の提供等に関する様式集
| 診療情報の提供等に関する様式集（PDF） (2023-02-06 ・ 397KB) |
 | 診療情報の提供等に関する様式集（doc） (2023-02-06 ・ 37KB) |
